呼吸衰竭
诊断指标：
动脉血PaO2（动脉血氧分压）＜60mmHg
和/或PaCO2（动脉血二氧化碳分压）≥50mmHg
知识准备
病因
1.呼吸道阻塞性病变：
炎症、肿瘤、异物阻塞气道。
2.肺组织病变：
肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、ARDS。
3.肺血管疾病：
肺血管栓塞、肺梗死等。
4.胸廓胸膜病变：
胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸、胸腔积液等。
5.神经肌肉疾病：
脑部炎症、出血、外伤等；脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风及严重钾代谢紊乱等。
呼吸衰竭的分类
类型
按照动脉血气分析分类
Ⅰ型呼吸衰竭
Ⅱ型呼吸衰竭
按照发病机制分类
换气性呼吸衰竭
通气性呼吸衰竭
按照发病急缓分类
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭
血气分析特点
PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常
PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2≥50mmHg
常见疾病
ARDS，急性肺栓塞
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是
A.有呼吸困难、发绀等症状
B.意识障碍伴球结膜水肿
C.SaO2＜90%
D.PaO2＜80mmHg，PaCO2＞50mmHg
E.PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2≥50mmHg
『正确答案』E『答案解析』慢性呼吸衰竭见于通气性呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭所以血气分析特点：PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2≥50mmHg。
低氧血症和高碳酸血症的发生机制（呼衰机制）重点！！
1.肺泡通气量下降：
2.通气/血流比例失调：
3.弥散障碍：
4.氧耗量增加
V/Q
通气/血流比值V/Q
低氧血症和高碳酸血症的发生机制（呼衰机制）重点！！
1.肺泡通气量下降：常见病因为COPD
2.通气/血流比例失调：低氧血症最主要的机制
3.弥散障碍：见于间质性肺炎，ARDS
Ⅱ型呼吸衰竭的呼吸功能改变为
A.肺弥散功能障碍
B.通气/血流比例失调
C.机体氧耗量增加
D.肺泡通气不足
E.肺动－静脉样分流增加
『正确答案』D『答案解析』Ⅱ型呼吸衰竭的发病机制是肺泡的通气不足。
A.肺动静脉分流
B.弥散功能障碍
C.肺通气不足
D.氧耗量增加
E.通气/血流比例失调
1.肺疾病发生单纯低氧血症最主要的机制是
2.间质性肺疾病发生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是
『正确答案』E、B『答案解析』单纯低氧血症（Ⅰ型呼吸衰竭）最主要的机制是通气/血流比例失调；间质性肺疾病发生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是弥散功能障碍。
男72岁，咳嗽、咳痰30年，加重伴气短10天。查体：神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺闻及少许干湿性啰音。胸部X线片示双肺纹理增粗、絮乱。血气分析示：PaOmmHg，PaCOmmHg。该患者发生呼衰的机制是
A.肺内分流、
B.弥散功能障碍
C.肺通气不足
D.氧耗量增加
E.通气/血流比例失调
『正确答案』E『答案解析』该患者诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）发生呼吸衰竭。血气分析示：PaOmmHg，PaCOmmHg。诊断为Ⅰ型呼吸衰竭。发生的机制是通气/血流比例失调。
急性呼衰
临床表现
（1）症状：
①呼吸困难（最早、最突出的症状）；
②发绀（缺氧的典型表现）。
当SaO2＜90%：口唇、指甲出现发绀
3.精神神经症状
CO2潴留的表现
轻度潴留：呼吸中枢兴奋；
★★重度二氧化碳潴留（对呼吸中枢抑制作用）
神智淡漠、肌肉震颤/扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等二氧化碳迷醉现象，称肺性脑病。
4.循环系统表现
5.消化和泌尿系统表现
（2）体征：
★★二氧化碳潴留体征：外周浅表静脉充盈、皮肤温暖、红润多汗、球结膜充血水肿。
呼吸衰竭最主要的临床表现是
A.呼吸费力伴呼气延长
B.呼吸频率增快
C.呼吸困难与发绀
D.神经精神症状
E.双肺有大量湿啰音
『正确答案』C『答案解析』呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发绀。
诊断和检查
1.原发疾病
2.低氧血症及CO2潴留导致的临床表现
3.呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析
4.结合肺功能、胸部影像学和纤维支气管镜等检查有助于明确呼吸衰竭的原因
动脉血气分析
判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗具有重要意义
正常范围
呼吸衰竭诊断指标
备注
动脉血氧分压（PaO2）
95～mmHg
＜60mmHg
动脉血氧饱和度（SaO2）
97%
＜90%
动脉血二氧化碳分压（PaCO2）
35～45mmHg
≥50mmHg
pH值
7.35～7.45
碳酸氢根（HCO3－）
20～27mmol/L
补充：酸碱失衡和电解质
我的眼里只有您
低钾低氯性的碱中毒
酸中毒高钾血症
男，67岁。反复咳嗽、咳痰30余年，加重1周。查体：双肺可闻及干湿啰音。动脉血气分析示：PH7.21，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-19.6mmol/L。酸碱平衡失调的类型是
A.代谢性碱中毒
B.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
C.代谢性酸中毒
D.呼吸性酸中毒
E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
『正确答案』B『答案解析』根据血气结果：PH7.21，PaCOmmHg，HCO3-19.6mmol/L诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
治疗要点
1.建立通畅的呼吸道－－首要条件
清除呼吸道分泌物；
遵医嘱应用支气管扩张剂：氨茶碱、沙丁胺醇；
必要时建立气管插管或气管切开等人工气道。
保持呼吸道通畅对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施
2.合理给氧
Ⅰ型呼吸衰竭：高浓度（＞35%）给氧
伴有高碳酸血症：低浓度给氧
★★对低氧血症伴高碳酸血症者，应给低流量（1～2L/min），低浓度（25%～29%）持续吸氧。
吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）
吸氧方法：
①鼻导管或鼻塞给氧
②面罩给氧：吸氧浓度相对恒定
简单面罩
带储气囊无重复呼吸面罩
文丘里面罩
③经鼻高流量氧疗：高流量产生装置、加温湿化装置和高流量鼻塞
男性，74岁。反复咳嗽、咳痰30年，近5年来长期夜间家庭氧疗。1周前因受凉出现喘息，夜间入睡困难。昨夜自服“舒乐安定（艾司唑仑）”2片，并将吸氧流量提高至4L/分，自觉喘息症状有所改善。今晨家属发现其呼之不应。入院查体：双肺呼吸音低。双侧Babinski征（±）。该患者最可能出现的问题是
A.电解质紊乱
B.氧中毒
C.肺性脑病
D.镇静剂中毒
E.脑梗死
『正确答案』B『答案解析』舒乐安定口服，并提高氧浓，舒乐安定有抑制呼吸的作用，低浓度的氧气刺激呼吸中枢，高浓度的氧气抑制呼吸中枢。目前情况考虑是由于高浓度的氧气抑制呼吸中枢。
3.增加通气，减少二氧化碳潴留
呼吸兴奋剂：尼可刹米（使呼吸加深加快，苏醒作用）和洛贝林；
使用原则：
①必须保持气道通畅
②脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；
③呼吸肌功能基本正常；
④不可突然停药
机械通气：分无创机械通气、有创机械通气。
无创正压通气必备条件：
①清醒能合作；
②血流动力学稳定；
③不需要气管插管保护
④无影响使用鼻/面罩的面部损伤；
⑤能够耐受鼻/面罩。
适应证：慢阻肺急性加重早期，可防止加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管。
气管插管的指征：
常规氧疗或无创机械通气仍不能维持满意的通气及氧合；
气道分泌物增多，咳嗽或吞咽反射明显减弱甚至消失
有创机械通气的指证：
◆呼吸表浅有暂停现象
◆神志不清或昏迷
男，65岁。慢性阻塞性肺疾病患者，因受凉后咳嗽、咳痰伴呼吸困难加重2天入院。查体：坐位，喘息貌，球结膜轻度水肿，口唇发绀，双肺可闻及哮鸣音，肺底少许湿性啰音，动脉血气分析示PH7.21，PaCOmmHg，PaOmmHg。该患者宜采取的治疗措施为
A.储氧面罩吸氧
B.有创通气
C.鼻导管吸氧
D.普通面罩吸氧
E.无创通气
『正确答案』E『答案解析』根据题干，考虑患者为慢阻肺急性加重期，并且没有提示昏迷，故应用无创通气。
体外膜式氧合（ECMO）
将患者静脉血引出体外后经氧合器进行充分的气体交换，然后再输入患者体内。
分为：
静脉－静脉方式（VV－ECMO）
静脉－动脉方式（VA－ECMO）
VV－ECMO：减少了回心血量。
VA－ECMO：同时起到呼吸和心脏功能支持的目的。
体外膜式氧合（ECMO）
男，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重来诊，查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率次/分，血气分析pH7.3，PaOmmHg，PaCOmmHg。下列治疗措施正确的是
A.静脉滴注尼可刹米
B.静脉注射毛花甙丙
C.静脉滴注4%碳酸氢钠
D.静脉注射呋塞米（速尿）
E.人工机械通气
『正确答案』E『答案解析』根据题干，考虑患者为慢阻肺急性加重期，并且患者存在神志模糊，故应用人工机械通气。
COPD慢性肺源性心脏病患者发生Ⅱ型呼吸衰竭时，下列治疗措施中不恰当的是
A.雾化吸入支气管舒张剂
B.静脉点滴糖皮质激素
C.静脉点滴祛痰药物
D.无创通气
E.持续高浓度吸氧
『正确答案』E『答案解析』COPD慢性肺源性心脏病患者发生Ⅱ型呼吸衰竭时，应是低浓度持续性给氧。
慢性呼吸衰竭
手工制作
治疗治疗原发病、保持气道通畅、改善通气功能、恰当的氧疗。
1.氧疗
2.正压机械通气
在COPD急性加重早期给予无创机械通气。
3.抗感染
4.呼吸兴奋剂的应用
5.纠正酸碱平衡失调
考点汇集
吸入氧浓度＝21＋4×氧流量
类型
诊断标准
病因
机理
氧疗
Ⅰ低氧换气障碍
PaO2＜60
ARDS（严重肺感染）间质性肺炎急性肺栓塞
通气/血流比例失调肺-动静脉样分流弥散障碍
高浓度间断性吸氧
Ⅱ高碳酸通气障碍
PaO2＜60PaCO2≥50
COPD
肺泡通气量下降
低流量（1～2L/min），低浓度（25%～29%）持续吸氧
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