白癜风偏方快 http://m.39.net/pf/a_4575146.html专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市人才培养“登峰团队”负责人
国家神经系统临床医学研究中心PI
中国卒中学会神经介入分会党建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国青科协常务理事兼生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员
中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。
第32期
作者：
常青*周保元**缪中荣
刘爱华宋立刚张义森葛慧剑
单位：医院
（*河北医院**医院）
此文由张宝瑞博士整理完善
病情简介
患者，女，74岁。主诉：左侧肢体活动不利伴言语不清6小时。现病史：患者6小时余前突发左侧肢体活动不利，不能站立，不能行走，摔倒在地，未伤及头部，伴言语不清，能理解问话，无意识不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及尿便失禁，患者家属急将患医院，测血压:/93mmHg，查头颅CT提示：桥脑、双侧基底节区腔隙灶，额骨骨瘤可能；患者家属为求进一步诊治，17:30于我院急诊，溶栓前NIHSS评分12分（凝视2分＋面瘫2分＋左上3分＋左下3分＋构音2分），征得患者家属同意后于18:00给予溶栓治疗（阿替普酶总剂量67.5mg），溶栓后1小时NIHSS评分10分（凝视1分＋面瘫2分＋左上3分＋左下3分＋构音1分）。溶栓后患者神经系统症状无明显改善，查头颅核磁提示：右侧大脑中动脉分布区急性缺血梗死灶，右侧颈内动脉大脑中动脉未显示，双侧大脑前动脉左侧共干，双侧大脑后动脉多发阶段性管腔狭窄，右侧椎动脉显示不清，ASPECT评分7分。请神经介入科会诊，家属同意取栓治疗。既往史：高血压病史15年余，平日血压/80mmHg，血压最高达/mmHg，目前口服“硝苯地平缓释片，20mg，1/日”降压治疗，冠心病、心房纤颤病史10余年，目前口服“阿司匹林，mg，1/日、酒石酸美托洛尔，12.5mg，1/日治疗。否认糖尿病病史，否认药物过敏史。体格检查：心率92次/分，呼吸20次/分，血压/96mmHg，体温36.0℃，肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律不齐，心音强弱不等，未闻及明显杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经系统查体:神志清楚，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力低，双侧反射存在，双侧病理征阳性，颈软，无抵抗。心电图：心律失常，房颤心律。急诊心梗检测（年2月12日）：BNP.50pg/ml↑。急诊肝功九项＋急诊离子三项（年2月12日）:葡萄糖6.41mmol/L↑，总胆固醇5.41mol/L↑。急诊术前八项、急诊凝血六项未见明显异常。急诊血常规＋CRP（年2月12日）:RH血型（D抗原）阳性，淋巴细胞群绝对值0.84×/L↓。急诊胸CT（年2月12日):双肺通气-灌注不良，右肺下叶胸膜下坠积效应，双侧胸膜稍厚。新冠肺炎咽拭子核酸检测：阴性。感染科会诊排除新型冠状病毒肺炎可能。急诊头颅核磁（年2月12日）：右侧大脑中动脉分布区急性缺血梗塞灶，脑内散在脑白质病变，老年性脑改变，鼻窦炎；MRA示右侧颈内动脉、大脑中动脉未显示；双侧大脑前动脉左侧共干；双侧大脑后动脉多发节段性管腔狭窄；右侧椎动脉显示不清。
图1急诊头颅核磁
术前诊断：
急性脑梗死
右侧颈内动脉闭塞
高血压病
房颤
手术指征：
急性脑梗死，窗口期
右侧颈内动脉闭塞
静脉溶栓后症状无缓解
手术风险：
开通失败
斑块脱落，远端栓塞
血管夹层
血管破裂出血
缺血再灌注损伤
靶血管再狭窄、闭塞等
手术材料：
导引导管（Codman8FEnvoy）
微导丝（Transend0.in＊cm）
支架微导管（ev3Rebar-）
Navien中间导管
取栓支架（尼科RVV--5-30）
手术过程：
常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。黑泥鳅导丝携带单弯造影管行左侧颈总动脉及左、右侧椎动脉正侧位未见明显异常。撤出单弯造影管。在黑泥鳅导丝及多功能管指导下携带8FGuiding到达右侧颈内动脉C1段，造影提示:右侧颈内动脉C6远段闭塞，遂微导丝（Transend0.in＊cm）带领ev3Rebar-取栓支架微导管同轴Navien中间导管到达右侧大脑中动脉M2段上干，撤出微导丝，微导管造影见:右侧大脑中动脉远端显影较好。沿微导管输送取栓支架（尼科RVV--5-30）到达M1-C6交界区后，后退微导管展开支架，Navien导管造影见：支架开放好，血流复通，支架以远血管显影良好，观察5分钟后，缓慢回收支架近端1/3至微导管，并缓慢整体回撤支架微导管系统，同时配合抽吸。支架撤出体外见支架内部分血栓，撤出支架输送系统，将Navien导管及导引导管退至右侧颈总动脉，造影见右侧颈内动脉及大脑中动脉血流通畅，mTICI3级，手术结束。
图2全脑血管造影提示：右侧颈内动脉C6段闭塞，右侧大脑中动脉未显影
图3Transend微导丝携带Rebar-微导管到达右侧大脑中动脉M2段
图4微导管造影右侧大脑中动脉远端显影较好，释放取栓支架后造影血流复通
图5支架与血栓充分贴合后取栓系统回收，取出新鲜血栓
图6再次造影可见右侧颈内动脉及大脑中动脉血流通畅
术者思考：
Covid-19疫情发生以来，全国上下众志成城，全力奋战，大批的医务人员勇敢奔赴湖北抗击疫情，形成了抗击疫情的强大合力。医院、医院的发热门诊、各地Covid-19医院是硝烟弥漫的第一线战场，那么全国的各专科急门诊、病房就是抗击疫情更广泛的后方战场。一方面，在Covid-19疫情防控的关键时期，面对人流量大而情绪紧张的急诊科，医院内交叉感染已成为当前疫情防控工作的重点之一。另一方面，急诊各科室的各种危急重症患者有需要得到及时有效的救治。医院神经介入所要处理的问题。
AIS约占全部卒中的80%，具有高致残率及高死亡率的特点。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。基于多项大规模前瞻性随机对照临床试验结果，血管内机械取栓作为大血管闭塞致AIS的首选治疗方法，已被多个国家的脑卒中治疗指南以高级别证据强烈推荐[1,2]。虽然血管再通时间窗已由6小时延长到基于影像学评估的24小时，但是时间依然是血管再通的最关键因素。医院采用呼吸科、感染科、神经内科、神经外科、神经介入中心、影像科等多学科协作模式，在严格筛查、在尽可能降低传播风险的基础上，决定对经过筛选的AIS患者实施血管内再通治疗。因为多学科协作是并联模式，而非串联模式，所以整体上并没有明显增加患者的取栓前准备时间。
本例患者为右侧颈内动脉C6远段闭塞，考虑血栓负荷量大，遂采用支架取栓方式。选用取栓支架（尼科RVV--5-30），并到达M1-C6交界区后展开支架，Navien导管造影见：支架开放好，血流复通，支架以远血管显影良好，观察5分钟后，缓慢回收支架近端1/3至微导管，并缓慢整体回撤支架微导管系统，同时配合抽吸。支架撤出体外见支架内部分血栓，撤出支架输送系统，将Navien导管及导引导管退至右侧颈总动脉，造影见右侧颈内动脉及大脑中动脉血流通畅，mTICI3级，手术结束。
特殊时期手术操作严格按照国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[3]、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》[4]的要求执行。全程一般防护：穿工作服，戴工作帽，戴医用外科口罩，手卫生。进入急诊科时加护目镜、一次性乳胶手套。介入手术中加护目镜、手术服、一次性乳胶手套。开展血管介入治疗时，穿戴工作帽、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、一次性无菌手术衣、无菌手套。对AIS急诊手术患者按绿色通道患者管理，使用急诊专用导管室。在导管室的操作中采用分区域防护，室内人员术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入。手术或操作应由经验丰富者实施，以尽量缩短手术及操作限制手术间或操作区域人数，原则上每台四级手术参加人员控制在8人以内，每台四级操作参加人员控制在6人以内。手术患者应佩戴一次性手术帽，佩戴医用外科口罩直至必须摘除时。根据病情需要采用局麻、或镇静、或气管内插管全身麻醉。在插管前摘掉患者口罩，手术或操作结束、气导管拨除后，应立即为患者佩戴医用外科口罩。
在COVID-19感染流行期间，医院推进感染防控举措，减少病毒的院内传播，提高医疗效率，神经介入中心做到了尽可能安全高效地接诊AIS患者，同时兼顾了公共卫生层面利益和医患个体利益。
参考文献
[1]霍晓川,高峰.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南.中国卒中杂志..13(07):-.
[2]PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke:UpdatetotheGuidelinesfortheEarlyManagementofAcuteIschemicStroke:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke..50(12):e-e.
[3]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)[EB/OL].(-01-26)[-3-8].
