病例分享
主诉：男性，21岁，主因“咳嗽、咯血丝痰1周，加重2天”入院。
现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、咳少量血丝，无发热，无咽痛、胸痛、呼吸困难等其他伴随症状，未予重视。入院2天前患者咳嗽症状加重，伴咳血痰，清晨及剧烈运动后明显，每次约3~4口，为鲜红色血痰，每日总咯血量约10ml。
体格检查：门诊行肺CT提示：“右肺中叶密度增高影，支气管腔内见可疑痰栓，考虑为感染性病变”。既往体健，无烟酒史，无家族遗传史。入院查体：体温：36.1℃，脉搏：47次/分，呼吸22次/分，血压/71mmHg，心肺腹部查体未见明显异常。
诊疗经过：入院初步诊断为右肺中叶社区获得性肺炎，给予莫西沙星抗感染治疗，并完善肺结核、肺癌等相关检查，结果均为阴性，患者临床症状明显缓解。治疗10天后，患者仅偶有干咳，复查肺CT结果提示：“右肺中叶密度影较前有所吸收，右肺中叶支气管略扩张，管腔可疑占位”。
追问病史，患者自诉近一年半时间曾因“肺炎”多次于外院住院治疗，无明确误吸病史，遂行电子支气管镜检查，镜下可见右肺中叶内侧段黏膜充血，见一白色可疑异物，异物周围可见肉芽增生及脓性黄色分泌物，吸出脓性分泌物，镜下予活检钳将异物取出，为红色辣椒尖，大小约5×8mm。
抗感染治疗前后肺部CT情况
电子支气管镜下表现
同一部位反复肺炎
警惕潜在未被发现的因素
成人社区获得性肺炎是一种常见的呼吸系统感染性疾病，应用敏感抗生素后临床症状在治疗最初48~72h就会出现好转，一般治疗疗程是7~10d，但影像学改善会滞后于临床症状的好转。因此，在抗生素治疗结束时复查肺部影像常会出现病灶虽有好转但却未完全吸收的情况。此时医师往往会因病灶有好转趋势，建议患者2~3月后再行复查确认病灶吸收情况。
对于部分经过正规治疗但吸收并不理想的患者应该提高警惕，尤其同一部位反复发生肺炎，更应引起注意，往往提示有潜在因素尚未被发现或是被忽略了。这个因素除了比较常见的结构性肺病（如支气管扩张等），气道异物也需要引起警惕。
成人气道异物不罕见且易被误诊漏诊
通常来讲，大家会习惯性认为气道异物易发生于婴幼儿、儿童或是老人，这些人群也往往都有比较明确的误吸病史，但成人气道异物并不罕见，且绝大多数在确诊前都没有明确的误吸病史，直到出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血等症状而就诊，此时病程时间已经较长，影像学往往表现为斑片状阴影、肺不张等，多被误诊为肺部感染、阻塞性肺炎、肺结核、肺癌等肺部疾病。
分析其漏诊误诊的原因可能为：
1）无明确异物吸人史，异物进入支气管往往发生在患者无意时，如进食较快、食用有刺激性食物、醉酒等，由于咽部肌肉松弛，声门关闭不紧，支气管口径较大，吸入物体较小，窒息感不明显，异物进入气道，用力吞咽后呛咳症状稍有缓解，不易引起重视，医生询问是否有呛咳及误吸病史时也无法及时记起。
2）若吸入的物体为非金属时，CT下不能显像，不能像其他呼吸道疾病一样具有特异性，故易误诊。本例患者误吸辣椒尖后查肺CT仅显示为密度增高影。
3）异物滞留时间长后易在局部形成肉芽组织，随着病程时间延长，肉芽组织包绕较多，CT上可表现为占位、肺不张，增加了诊断的难度，易被误诊为肺癌等其他疾病。
4）电子支气管镜是气道异物最重要的诊断方式，但当病程较长，气道内出现肉芽组织增生、包绕后，镜下可表现为气道息肉样新生物，且极易出血，周围粘膜可出现鳞状上皮化生，增加了活检难度的同时，更易被误诊为肺癌。
肺部同一部位反复感染
应尽早行电子支气管镜检查
因此，为了尽量避免成人支气管异物的误诊误治，首先应提高首诊医生对呛咳、误吸史的认识，询问病史时除了常规的有无误吸、呛咳史外，可以适当询问患者的饮食习惯（比如是否喜欢吃辛辣食物、吃饭较快等），对于反复出现的发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血等临床症状，影像学表现为占位、肺不张，尤其是同一部位，经抗感染治疗效果不佳患者，应尽早考虑行电子支气管镜检查。
本文作者：医院呼吸与危重症医学部王韧韬
编辑/排版：裘佳
审核：许奉彦
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