作者：史晨瑾
2月29日，医院肺移植专家陈静瑜教授带领团队，完成全国首例新冠肺炎患者双肺移植手术。患者术后生命体征平稳，移植双肺功能氧合良好，目前已经清醒，可以自主呼吸。
患者已自主呼吸
图源：陈静瑜
次日，医院多学科协作，在之江园区负压手术室完成了首例老年新冠肺移植手术。
一时，是否应该为危重期新冠肺炎患者进行肺移植手术引发热议。
此类手术是否安全？会不会引发二次感染？是否适合大范围推广？类似问题层出不穷，也有相当多的读者对手术提出了质疑。
由此，丁香园有幸邀请到陈忠华教授，从学术和临床的层面为大家解疑答惑。
以下为主要的访谈内容：
丁香园：危重症新冠肺炎患者肺移植和普通肺移植患者有什么区别？
陈忠华：区别在于两个方面：首先，前者具有强烈传染性，需要对医务人员进行超级防护；其次，属于「紧急救援性移植手术」，结果具有高度不确定性：患者可能再感染或死亡。
针对携带乙类传染病的患者，急性期我们不会选择进行移植手术，除非万不得已。
年，医院有一例因H1N1病毒引起的流感导致肺炎，引起肺纤维化的患者。在ECMO的支持下，45天后做了双肺移植手术，据报道预后良好。这是国内乙类流行性传染病导致肺功能不可逆的损伤后，进行肺移植的一个典型案例。该案例在国际期刊上已有报道。众所周知这个病传染性、危害性相对比较弱，也有相应对的防治疫苗和药物。
国际上也另外有3例H1N1相关肺移植报道，分别来自美国、加拿大和英国，但都是在移植后才发现的。1例是H1N1感染的接受者；2例是H1N1感染的供者，其中1例肺移植后死亡。以上3例均为非刻意而为。研究者认为，如果事先知道，按照相关指南，肯定不会实施手术。
对于普通患者来说，由弥漫性器质性病变导致的肺源性呼吸功能衰竭，如晚期慢阻肺、肺纤维化、囊性纤维化、或伴有肺动脉高压等肺部疾病，长期依赖呼吸机或ECMO支持者，理论上都是肺移植的适应症。
这里需要强调，呼吸机和ECMO功能及作用原理有所不同。
呼吸机是人工辅助呼吸的重要设备，分为无创呼吸机和有创呼吸机。
无创呼吸机通过口鼻面罩通气，利用脉冲正压将氧气灌入肺部。无创呼吸机设备较简便，不易发生继发性肺损伤或肺部感染，但给氧的效率较低，长期使用会使皮肤压迫受损，部分病人不易耐受。
有创呼吸机是通过建立人工通气道（经鼻、口、气管插管或气管切开）将氧气正压灌入气道的器械通气。在临床上普遍使用。它的缺点在于，插管病人要用镇定剂。如果细小支气管或肺泡被堵塞，丧失气体交换功能，那么有创呼吸机就存在无效通气的情况。因为氧气无法进入肺泡弥散到血液中去，同样二氧化碳也无法排出到体外。
目前在危重症新冠肺炎患者的治疗中，就存在这种无效通气的情况。普通呼吸机无能为力。
有创呼吸机的使用
图源：图虫创意
从一线医生临床观察和最近通过尸体解剖、尸体病理穿刺、手术中切除获得的肺标本来看，肺部切面可见大量粘稠分泌物，并可见感染导致的纤维索样分泌物（fibromyxoidexudates）在微小气道中潴留，进而影响通气、换气功能。同时在肺泡内有玻璃样膜形成（hyalinemembraneformation），进一步严重阻碍气体与血液间进行的氧-二氧化碳交换。危重者可出现肺间质纤维化和肺实变。这些重要发现已经刊登在国内外的专业期刊上。
到目前为止，可以检索到的病理文献有三篇，两篇英文，一篇中文，共11个案例，病例数十分有限，而且各处在病程的不阶段。结果也会有所不同。
很多终末期的危重患者在这种情况下使用呼吸机没有效果。中国疾控中心等最近公开发表的一份大宗案例报告显示，确诊案例病死率为2.3%（/），而危重症状病死率高达49%（/）。
对肺功能完全丧失者，使用新一代的救援机器ECMO（体外膜肺氧合）效果会较好。它有膜肺和血流泵两个关键结构，可以将血液引出，静脉血中大量的二氧化碳通过膜肺弥散出来，进行氧气交换后，再将血液送回体内。ECMO可以解决肺部损伤导致的换气功能障碍，也能帮助减轻心脏负荷过重。
ECMO也可以通过产生脉冲动脉压力，实现人工心肺合并的功能。对重症患者进行长时间，甚至数月的心肺支持，让心、肺同时都得到适当的休息和恢复。
因此，ECMO在一线逐渐普及。
工作中的ECMO
图源：站酷海洛
丁香园：如您所说的，一线针对危重症新冠肺炎患者越来越多地通过ECMO进行支持治疗，如果不进行肺移植，这些患者的治疗效果如何？
陈忠华：危重症新冠患者上了ECMO之后，预后也不是都很好。但目前没有正式临床报告，总结ECMO的使用效果。有多少患者使用了ECMO？有多少患者脱机并恢复？我们需要等待新的临床资料。据不完全统计，大约有多台ECMO在武汉投入了使用。
丁香园：主导首例新冠肺移植手术的陈静瑜医生认为，新冠肺炎病例接受肺移植手术需要满足三个条件：一是患者经呼吸机+ECMO维持，双肺呼吸衰竭不可逆；二是核酸检测连续多次呈阴性；三是其他脏器功能基本正常，全身状况能够承受肺移植手术。您如何理解这三种条件？
A：我个人认为，新冠肺移植手术必须定义为「高选择」、「高防护」手术。
「高选择」是指适应症，对适合手术的患者必须进行「非常、非常」严格的筛选，符合以下所有条件之后才能考虑手术。我个人总结成六个必备的基本条件，缺一不可：
第一，患者双肺已确诊存在弥漫性、不可逆性的损毁。
这是医学上比较容易界定的、客观、科学标准。通过临床经验+CT+经纤支镜多点穿刺取材肺活检，就可以判断肺部是否存在不可逆损伤，即：肺弥漫性纤维化和实变。
必须强调，纤支镜探入深度有限，不一定能获取到损伤肺组织样本；经皮肺穿刺可以比较容易取到肺泡组织，但可以引起气胸；必要时可用胸腔镜直视下取材（观察+取材+创面处理）。
另外，我们也可以通过继发性右心功能不全推测肺部实变的严重程度。当然，有条件时，也可以直接测量肺动脉压。右心功能不全和肺动脉高压可以是肺部纤维化的表现，但是我们不能依据这些反推肺部是否发生纤维化，更不能反推纤维化是否可逆。
进行肺部不可逆损毁的检测是开展肺移植非常重要的前提。但是很遗憾，目前这么多危重症新冠患者都没有机会进行相关检测。因为毕竟还不是个成熟的常规医疗方案。肺移植技术成熟了，但适应症并没有成熟，手术时机也很盲然、很尴尬。这就要讨论标准二：
第二，ECMO不能停机。
如果肺部存在不可逆损伤，那么患者肯定在用呼吸机和/或ECMO进行维持。
这时，我们需要对ECMO的使用情况进行评估：用了多长时间，是否有病毒血症及复合性感染等并发症。患者可能同时使用抗病毒、抗细菌、抗真菌等多种抗生素，甚至耐药。患者能够支撑多久？是个关键问题。
对ECMO的使用评估涉及到很多的问题：肺移植手术应该在急性期还是恢复期做？为什么不能晚一点做？是否可以等患者新冠病毒感染彻底控制住、确认不再复发后，再去评估是否要进行肺移植？国内外的专家都在密切