不典型患者如何避免漏诊？
以下几点要注意！
CT检查在新冠肺炎的筛查过程中起到了十分重要的作用，对于CT检查阴性且没有流行病学史的患者，可解除医学观察；对于有流行病学史的患者，在核酸检测为阳性后需做CT复查后进行留观或住院。需要注意的是，核酸检测的阳性率在30%-50%，因此有流行病学史、影像学有表现的患者要反复做核酸检测。对于CT检查阳性的患者，应做核酸检测，对于呈阴性患者进行多次测量，若多次检测为阴性可解除留观；对于多次检测呈阳性患者，应及时接收入院治疗。DR漏诊率高，所以选择CT
临床上常用的影像学检查方法包括DR检查和CT检查。对于新冠肺炎，DR检查的二维平片漏诊率高，病变初期多无异常发现，不推荐使用。随病情发展，可表现为支气管炎、局限斑片影或多发实变影。使用ICU床旁摄影，重症者可表现为“白肺”，临床上则表现为严重的低血氧症。对于新冠肺炎放射学的检查，应首次容积CT扫描，扫描层厚5mm（16层CT以上均可以达到），重建为1mm~1.5mm薄层。基于薄层CT重建，在横切位、矢状位和冠状位观察，有利于病灶早期检出、评估病变性质、范围，发现DR不宜观察的细微变化。湖北以外地区，输入性病例为主
从已有的病历资料可以看到，陕西省疫情以输入性病例为主，且出现了无疫区旅居史、无疫区相关人员密切接触史的二代患者。病例以轻度（早期）、中度（进展期）为主，重度（重症）患者少见。病例呈现有显著的人群聚集性，以家庭聚集性为主。有部分患者出现影像表现与核酸检测不匹配的情况：核酸检测阳性患者影像表现滞后、影像表现典型者，其核酸连续检测出现阴性。早期：不典型、易遗漏
当患者处在新冠肺炎早期时，主要表现为单肺或双肺局灶性单发或多发病灶，以多发病灶为主，病变主要分布于中外肺、胸膜下区。病灶呈小斑片、大片磨玻璃影（增粗肺血管影和微血管增多）、实变、结节与小结节、磨玻璃阴影与空气潴留并存所引起的“马赛克”征。需要注意的是，早期的磨玻璃样阴影和小结节阴影非常淡薄，由于表现不典型容易漏诊。从上面这位患者的CT检查中可以看到，患者左肺上叶呈单发磨玻璃影，边界不清，其内血管增粗。而下图患者的右肺有大面积实变，右肺下叶背段近叶间胸膜处可见片状实变影，其内可见扩张支气管，周围可见小的多发斑片实变影，临近叶间裂增厚。进展期与重症期，有以下几点！
对于进展期的患者，CT影像主要表现为两肺多发磨玻璃影、或实变（内有支气管气像），结节周围病变有“晕征”，病灶内见细网格影（细血管网），有的病变有“反晕征”。新发病变主要以双肺中下叶胸膜下分布为主，多较为淡薄的磨玻璃样阴影，可伴少量胸腔积液。此外，还表现为压断性肺不张、纤维化形成。而对于重症期患者，主要表现为双肺弥漫性病变、“白肺”；48h病灶范围增加50%；此外，可见有肺纤维化。上图的患者因“胸闷、气短2天“就诊，核酸检测阳性、CT检查两肺均有大片的多发磨玻璃影、其血管网存在增多、增粗现象。通过几个病例，了解具体特点
Case1（早期）
Yanx，22岁。发热1天、体温38.7°C、咳嗽、咳痰8天。流行病史：患者1月10日由xx地去武汉市学习，1月21日离开武汉返回xx地。实验室检查：CRP：54.20mg/L，hs-CRP5.00mg/L，ESR：19mm/h，D-二聚体2.05mg/L。CT表现特点：左肺上叶小斑片状磨玻璃渗出影、内见增粗血管影。7天后复查CT，发现原病灶增大形成“反晕征”和“晕征”、病灶有增多；肺内小结节，多数病变分布胸膜下。Case2（进展期）
Dux，男，47岁。发热11天，体温：39°C、偶咳、少量白痰。流行病史：否认武汉旅游、工作、接触史，非发热门诊患者。实验室检查：WBC：2.92*10^9/L，NEUT%：73.0%，LYMPH%：21.8%。CT表现特点：两肺野中外带多发斑片状、大片状磨玻璃影及实变影，伴右侧胸腔少量积液。Case3（人群聚集性输入性病例）
这家的关系是这样的，一切要从这个父亲说起：Maxx，男，46岁。发热4天，体温37.7°C，阵发性咳嗽。流行病史：长期居住武汉，年1月20日从武汉回xx地探亲。实验室检查：WBC2.99*10^9/L、LYM%16.7%。既往史：.6诊断右肺上叶腺癌、行放化疗后；.12.15日复查CT示肿瘤缩小，右肺上叶放射性肺炎。CT表现（.01.25）特点：双肺多发小斑片样磨玻璃影，较大病灶内细小支气管扩张；右上肺放射性肺炎。Yangxx，女，45岁。与前一患者系夫妻；发热4天，体温37.6°C，乏力伴阵发性咳嗽。流行病史：年1月20从武汉回XX地探亲。实验室检查：白细胞4.24*10^9/L，淋巴细胞百分比26.25%。CT表现（.01.25）特点：左肺上叶、双肺下叶多发小斑片样磨玻璃密度影，均位于肺外带，部分病灶内可见血管增粗影。Maxx，女，9岁。系前2位患者之女，发热1天，体温：38°C，偶有干咳、无痰。流行病史：1月20日随父母同车从武汉回xx地探亲。实验室检查：WBC5.70*10^9/L、LYM%41.80%、LYM1.87*10^9/LCT表现特点（.01.26）：双肺下叶多发小类圆形磨玻璃影渗出影。按照国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》方案，分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例，从放射学角度出发，应及时掌握诊断标准，提高对该病的认识和检出。在这个特定的时间段，有些患者新冠病毒核酸检测阳性，但是首次影像学检查阴性，复查时则发现肺内有异常表现。有的患者没有症状，但是有接触史，筛查肺内发现病变，后经新冠病毒核酸检测阳性证实。有的患者有流行病学史，肺内有明显的病变，但是新冠病毒核酸检测前几次都是阴性，最后证实为新冠病毒核酸检测阳性。放射学检查作为该病诊断的主要手段之一，需要强调的是放射学诊断不是确诊方法。新型冠状病毒核酸检测阳性是诊断新冠肺炎的金标准。目前临床情况比较复杂，在这个特定时间段，在有流行病学史或缺乏流行病学史，有或无临床症状，放射学检查发现有异常，需要紧密结合其他相关疾病的临床特点，在除外流感、支原体感染等疾病后，至少需要进行1次，乃至多次新冠病毒核酸检测。Case4（影像表现阳性、核酸检测阴性）
有影像学表现阳性，核酸检测阴性XXX，男，60岁，以：“乏力5天，发热1天”之主诉入院。现病史：患者于5天前从武汉回延安后出现乏力不适，无发热、咳嗽、咳痰。患者受凉后出现发热，体温37.4°C。.1.23日行新冠病毒核酸检测阴性。昨日夜间出现发热，检测体温最高达38.5°C。既往史：既往糖尿病、先天性心脏病、白内障手术史。年1月23日：新冠病毒核酸检测阴性；年1月29日：新冠病毒核酸检测阳性。新冠肺炎的影像学表现小结
磨玻璃样渗出
小血管周围磨玻璃渗出
磨玻璃样渗出+小血管增粗
磨玻璃样渗出+细血管网增多
磨玻璃样阴影+实变
实变
结节
晕征
反晕征
支气管异常
纤维化
亚段肺不张
年龄与病变特点的关系
病变特点存在年龄之间的差别；
年轻患者更倾向于就诊时病变范围小，或单发、纤维化程度轻的特点；
高龄患者更倾向于就诊时病变范围大、早期融合、实变、纤维化进展快的特点；
老年患者更加需要早期的干预。
发病时间与病变进展
不是所有患者都有条件在第一次就诊CT检查后，此后再多次复查CT表现病变进展，而是在就诊后的3-5天，病变进展快，7天出现既有明显纤维化。早期诊断和治疗很关键。病变范围缩小是不是判断治疗效果的指标，虽然原病灶范围缩小，但有新发病灶出现。还有虽然核酸检测转阴，但是病变范围并不缩小。鉴别诊断
新型冠状病毒肺炎需要与病毒性肺炎（流感病毒肺炎、禽流感肺炎、SARS）、支原体肺炎、细菌性肺炎等鉴别。儿童社区获得性肺炎前三位的病原菌包括肺炎支原体、细菌、呼吸道合胞病毒。成人社区获得性肺炎占15.0%~34.9%，其中流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染，真菌感染等。其他如血管炎、急性肺间质性肺炎、结缔组织相关肺炎、隐源性机化性肺炎等鉴别。放射学复查
目前，确诊病例的放射学复查时间窗尚无确切的依据，根据已有的资料，新冠肺炎变化和转归变化也比较快。因此，建议非危重症患者进行CT检查复诊的时间一般为5~7天为宜。检查频次太多，需要注意患者接受辐射剂量问题。对于危重症患者，床头片的检查次数则根据临床需要。出院的放射学依据新冠肺炎经过有效治疗，在符合临床治愈的前提条件下，出院的放射学推荐意见是病变范围缩小、有明显吸收、消散，或者仅存留少许纤维化，没有新发病变。如何观看？
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