第十章外科病人的代谢及营养治疗
1、概述：人体的基本营养代谢，创伤与感染的代谢变化与营养需求，营养状态的评价；（应激代谢特点常考）
2、肠外营养：概念，全营养混合液，输入途径，适应证，并发症，监测；（适应证和并发症常考）
3、肠内营养：概念，制剂，适应证，并发症。（适应证和并发症常考）
第一节外科病人的代谢改变
正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式，。疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。
一、正常情况下的物质代谢
1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55％～65％由碳水化合物供给，则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。
2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。
3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
二、能量代谢
生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗（basedenergyexpenditure，BEE）（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60％～70％），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。
临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法，测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。
由于设备或条件的限制，临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量病人的静息能量消耗以指导临床营养的实施，因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris-Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式：
BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A……男
BEE（kcal/d）=+9.6W+1.85H-4.7A······女
[W：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（年）]
Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，临床上各种疾病状态下的病人的实际静息能量消耗值与该公式估算值之间存在一定的差异。
2.机体能量需要量的确定准确的能量供给或能量平衡与外科病人尤其是危重病人的预后直接相关。在许多情况下，机体能量消耗值并不等于实际能量需要量，而且不同病人的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。对于无法实际测定静息能量消耗的病人（BMI30），推荐的能量摄入量为20～25kcal/（kg·d）；BMI≥30的病人，推荐的能量摄入量应为正常需要量的70％～80％。
三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变
外科病人由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能以及生存所需。
1.饥饿时机体代谢改变外源性能量底物和营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础，饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用。此时，机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降。随后，脂肪动员增加，成为主要能源物质，体内酮体形成及糖异生作用达到高峰，大脑及其他组织越来越多利用酮体作为能源，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度。其目的是尽可能地保存机体的蛋白质，使生命得以延续。
2.创伤应激状态下机体代谢变化外科感染、手术创伤等应激情况下，机体发生一系列代谢改变，其特征为静息能量消耗增高、高血糖及蛋白质分解增强。应激状态时碳水化合物代谢改变主要表现为：一方面是内源性葡萄糖异生作用明显增加，另一方面是组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖。创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、病人年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪组织的脂肪分解增强，其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质。
第二节营养状态的评定
营养评价（nutritionalassessment）是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，预测营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。
一、临床检查
临床检查是通过病史采集和体格检查来发现是否存在营养不良。病史采集包括膳食调查、病史、精神史、用药史及生理功能史等。膳食调查可记录一段时期内每日、每餐摄入食物和饮料的量，以了解有无厌食、进食量改变情况。体格检查可以及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素等缺乏的体征并判定其程度。
二、人体测量
1.体重体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。
由于体重的个体差异较大，临床上往往用体重改变作为营养状况评价的指标。
2.体重指数（bodymassindex，BMI）被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标，计算公式如下：BMI=体重（kg）/身高2（m2）。
3.皮褶厚度与臀围通过三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量，并间接反映热能的变化。。
4.握力测定握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标，而肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关。因此，握力是机体营养状况评价中一个良好的客观测量指标，可以在整个病程过程中重复测定、随访其变化情况。正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg。
三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术的风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一。常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。白蛋白的半衰期为18天，营养支持对其浓度的影响需较长时间才能表现出来。血清前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代谢池小，是反映营养状况更好、更敏感、更有效的指标。
2.氮平衡与净氮利用率氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指标。氮平衡=摄入氮-排出氮。若氮的摄入量大于排出量，为正氮平衡；若氮的摄入量小于排出量，为负氮平衡；机体处于正氮平衡时，合成代谢大于分解代谢，意味着蛋白净合成。而负氮平衡时，分解代谢大于合成代谢。
3.免疫功能总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法，测定简便、快速，适用于各年龄段，其正常值为（2.5～3.0）×/L。
第三节肠外营养
肠外营养（parenteralnutrition，PN）是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养支持的方式。肠外营养是肠功能衰竭病人必不可少的治疗措施，挽救了大量危重病人的生命，疗效确切。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应证。具体为：①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者；②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。
一、肠外营养制剂
肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。
1.碳水化合物制剂葡萄糖是肠外营养中最主要的能源物质，其来源丰富，价廉，无配伍禁忌，符合人体生理要求，省氮效果肯定。肠外营养时葡萄糖的供给量一般为3～3.5g/（kg·d），供能约占总热量的50％。严重应激状态下病人，葡萄糖供给量降至2～3g/（kg·d），以避免摄入过量所致的代谢副作用。
2.氨基酸制剂氨基酸是肠外营养的氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物。由于各种蛋白质由特定的氨基酸组成，因此输入的氨基酸液中各种氨基酸的配比应该合理，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白质的合成。肠外营养理想的氨基酸制剂是含氨基酸种类较齐全的平衡性氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸。肠外营养时推荐的氨基酸摄入量为1.2～1.5g/（kg·d），严重分解代谢状态下需要量。
3.脂肪乳剂制剂脂肪乳剂是肠外营养中较理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳剂具有能量密度高、等渗、不从尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输入等优点。一般情况下肠外营养中脂肪乳剂应占30％～40％总热量，剂量为0.7～1.3g甘油三酯/（kg·d）。脂肪乳剂的输注速度为1.2～1.7mg/（kg·min）。存在高脂血症（血甘油三酯4.6mmol/L）病人，脂肪乳剂摄入量应减少或停用。临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、含橄榄油的脂肪乳剂以及含鱼油的脂肪乳剂，不同脂肪乳剂各有其特点。
4.电解质制剂电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的激应性均有重要作用。
5.维生素及微量元素制剂维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素。肠外营养时需要添加水溶性和脂溶性维生素以及微量元素制剂，以避免出现维生素及微量元素缺乏症。
二、肠外营养液的配制
为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会，肠外营养液配制所需的环境、无菌操作技术、配制流程、配制顺序均有严格的要求。目前，医院均建立了静脉药物配制中心，充分保证了肠外营养液配制的安全性。为确保混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在肠外营养液中添加其他药物。
近年来随着新技术、新材质塑料不断问世，出现了标准化、工业化生产的肠外营养袋。这种营养袋中有分隔腔，分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，隔膜将各成分分开以防相互发生反应。临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。标准化多腔肠外营养液节省了配制所需的设备，简化了步骤，常温下可保存较长时间，有很好的临床应用前景。
三、肠外营养途径选择
肠外营养的输注途径主要有中心静脉和周围静脉途径。中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的病人。临床上常用的中心静脉途径有：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径。周围静脉途径是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于预期只需短期（2周）肠外营养支持的病人。
四、肠外营养液的输注
肠外营养的输注有持续输注法和循环输注法两种。持续输注是指一天营养液在24小时内持续均匀输入体内。由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，对机体的代谢及内环境的影响较少。循环输注法是持续输注营养液稳定的基础上缩短输注时间，使病人有一段不输液时间，此法适合于病情稳定、需长期肠外营养、而且肠外营养素量无变化的病人。
五、肠外营养的并发症及防治
肠外营养的并发症主要有静脉导管相关并发症、代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。
1.静脉导管相关并发症分为非感染性并发症及感染性并发症两大类，前者大多数发生在中心静脉导管放置过程中发生气胸、空气栓塞、血管、神经损伤等。也有少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致，如导管脱出、导管折断、导管堵塞等。感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染。周围静脉则可发生血栓性静脉炎。
2.代谢性并发症肠外营养时提供的营养物质直接进入循环中，营养底物过量容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高脂血症、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。
3.脏器功能损害长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高的能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。此外，长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引发肠源性感染。
4.代谢性骨病部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛，甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。
第四节肠内营养
肠内营养（enteralnutrition，EN）是指通过胃肠道途径提供营养的方式，它具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少等优点，因而是临床营养支持首选的方法。临床上，肠内营养的可行性取决于病人的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。只要具备上述两个条件，在病人因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养。
一、肠内营养制剂
肠内营养制剂根据其组成可分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型肠内营养制剂四类。
1.非要素型制剂也称整蛋白型制剂，该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于胃肠道功能较好的病人，是应用最广泛的肠内营养制剂。
2.要素型制剂该制剂是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。具有成分明确、营养全面、无需消化即可直接或接近直接吸收、残渣少、不含乳糖等特点，但其口感较差，适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人，如短肠综合征、胰腺炎等病人。
3.组件型制剂该制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，是对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以适合病人的特殊需要。主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等。
4.疾病专用型制剂此类制剂是根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂，主要有：糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。
肠内营养制剂有粉剂及溶液两种，临床上应根据制剂的特点、病人的病情进行选择，以达到最佳的营养效果。
二、肠内营养方式和途径选择
肠内营养的输入途径有口服、鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造口、空肠造口等，具体投给途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及胃肠道功能。
1.鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管通过鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的管饲喂养方法。鼻胃管喂养的优点在于胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方，缺点是有反流与吸入气管的风险。鼻胃或鼻肠置管喂养适合于需短时间（2周）营养支持的病人，长期置管可出现咽部红肿、不适，呼吸系统并发症增加。
2.胃及空肠造口常用于需要较长时间进行肠内喂养病人。具体可采用手术造口或经皮镜辅助胃/空肠造口，后者具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小等优点。
三、肠内营养的输注
肠内营养的输注方式有一次性投给，间隙性重力输注和连续性经泵输注三种。
1.一次性投给将配好的营养液或商品型肠内营养液用注射器缓慢注入喂养管内，每次ml左右，每日6～8次。该方法常用于需长期家庭肠内营养的胃造瘘病人，因为胃容量大，对容量及渗透压的耐受性较好。
2.间隙性重力输注将配制好的营养液经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次～ml左右，每日4～6次。此法优点是病人有较多自由活动时间，类似正常饮食。
3.连续经泵输注应用输液泵12～24小时均匀持续输注。是临床上推荐的肠内营养输注方式，胃肠道不良反应较少，营养效果好。
肠内营养液输注时应循序渐进。开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍。如病人能耐受，第2天可增加至1/2总需要量，第3、4天増加至全量，使胃肠道有逐步适应、耐受肠内营养液过程。开始输注时速度一般为25～50ml/h，以后每12～24小时增加25ml/h，最大速率为～ml/h。输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右。过凉易引起胃肠道并发症。
四、肠内营养的并发症及防治
常见的肠内营养并发症主要有机械方面、胃肠道方面、代谢方面及感染方面的并发症。
1.机械性并发症主要有鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔出困难，造口并发症等。
2.胃肠道并发症恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状是临床上常见的消化道并发症，这些症状大多数能够通过合理的操作来预防和及时纠正、处理。
3.代谢性并发症代谢方面的并发症主要有水、电解质及酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸的缺乏，各脏器功能异常。
4.感染性并发症肠内营养感染性并发症主要与营养液的误吸和营养液污染有关。吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症，常见于幼儿、老年病人及意识障碍病人。防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施，一旦发现误吸应积极治疗。
明确病人的肥胖原因、肥胖程度和代谢病状况，经非手术减肥治疗失败，再考虑手术减肥。手术治疗没有年龄限制，但18～55岁效果好、康复快、代谢病及相关疾病缓解率高。
1.手术适应证①BMI≥35kg/m2，伴或不伴代谢病及相关疾病；②BMI27.5～34.9kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病。
２.手术禁忌证 没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括：①滥用药物或酒精成瘾者；②智力障碍或严重精神疾病者；③不能配合术后饮食及生活习惯改变者；④全身状况差，主要器官功能严重障碍，难以耐受全身麻醉或手术者；⑤癌症、肝硬化门脉高压、腹壁巨大病和严重腹腔粘连者。
3.手术方式减重手术始于20世纪50年代的美国，术式种类很多，按照作用原理分为三类：限制摄入型手术、吸收不良型手术和混合型手术。目前最常用的术式是袖状胃切除术（sleevegastrectomy，SG）和Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）。手术后的减重比（percentageofexcessweightloss，％EWL）＞50％，合并的糖尿病等代谢病缓解和生活质量提高为手术成功的标准。
（1）袖状胃切除术：限制摄入型手术方式完全游离胃大弯和胃底，经口插入32～40F引导胃管，从距幽门2～6cm处开始向上用切割吻合器切除大弯侧大部分胃，完全切除胃底部，形成小弯侧容量为60～80ml的袖套状胃（图10-1）。
手术效果：SG操作简易，手术时间短，并发症较少，减重效果显著。可作为独立术式开展，也可作为超级肥胖症（BMI＞50kg/m2）病人第一阶段的减重术式。SG术后1年的减重比为60％～70％，T2DM缓解率约为65％。术后常见的并发症有出血、胃漏和胃食管反流等，并发症发生率约为3.3％，手术死亡率＜0.5％。
（2）Roux-en-Y胃旁路术：限制摄入和吸收不良混合型手术方式，建立容量10～20ml的近端胃小囊，旷置远端胃，在Treitz韧带以下25～cm处切断空肠，将近端空肠（胆胰袢）与空肠断端以远～cm处行侧侧吻合，将远端空肠（胃袢）断端与胃小囊行胃空肠吻合，吻合口直径为1.0～1.5cm；关闭系膜裂孔（图10-2）。
手术效果：RYGB可改善糖代谢及其他代谢异常，是治疗肥胖与代谢病的有效术式，术后1年的减重比为70％～80％，T2DM缓解率为80％～85％。术后常见的并发症有出血、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口溃疡、腹内疝、倾倒综合征、营养不良等；并发症发生率约为5％，手术死亡率约为0.5％。
4.围术期处理与术后支持治疗
（1）术前对病人进行多学科评估，包括肥胖与代谢病外科、麻醉科、内分泌科、营养科、心内科、呼吸内科、消化内科、内镜中心、妇产科、儿科、心脏外科、骨科、整形外科、康复科、心理精神科、五官科等。明确病人有无手术适应证及确定术式，预测手术风险和手术效果。
（2）对于BMI＞50kg/m2或重要脏器功能不全的高风险病人，术前降低5％～10％体重，以降低手术风险。
（3）术后全流质饮食-半流质饮食-软食-普食逐步过渡。
（4）术后戒烟酒，补充足量的复合维生素和微量元素，摄入足量蛋白质，避免摄入过多的碳水化合物与脂肪。
（5）术后养成适当体育运动的良好习惯。
（6）术后终生定期随访，内容包括体重变化、饮食及运动习惯、并发症、代谢病与相关疾病缓解情况，并进行相应的指导和干预。】
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