《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》的解读
为进一步提高儿童社区获得性肺炎诊疗规范化水平，减少和有效控制重症肺炎发生，确保治疗效果，促进儿童健康成长，国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(年版)》。
一、简介
世界卫生组织资料显示，肺炎是造成92万5岁以下儿童死亡的首要原因。肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（CAP）。CAP医院外（社区）发病的感染性肺炎，医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。
二、主要病原谱和耐药现状
（一）主要病原谱。
１.呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。
2.细菌。常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌（GAS）等；常见革兰阴性细菌包括：流感嗜血杆菌(Hi)、卡他莫拉菌(MC)、大肠埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、铜绿假单胞菌等。其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。SA多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性MRSA（CA-MRSA）肺炎报道，该菌感染病死率较高。GAS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童，MC肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP。E.coli和KP虽不是CAP的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。
3.非典型微生物。肺炎支原体（MP）不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，近年来在1～3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体(CP)多见于学龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。嗜肺军团菌（LP）虽不常见，但其可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。
4.混合感染。儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小，越易发生。
（二）常见细菌耐药情况简介。
1.肺炎链球菌。对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。其中，红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，在90%以上，复方新诺明的耐药超过70%。
2.金黄色葡萄球菌。对青霉素的耐药率高于90%，对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺%敏感。MRSA的分离率在逐年上升，目前总体接近30%。
3.流感嗜血杆菌。氨苄西林耐药率高达60%以上，其中产β-内酰胺酶菌株超过90%。
4.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。目前耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多。
三、诊治思路
（一）确定是否为感染性肺炎。在诊断感染性肺炎之前以及治疗反应不佳时，需要除外非感染性肺部疾病和气道疾病等。
（二）判断病情轻重和重症高危因素。重症肺炎病死率高，应在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素，以及时优先处理重症病例。
（三）经验性治疗。初始合理的经验性治疗对于降低病死率和减少后遗症的发生至关重要，应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查结果等分析可能的病原，制定合理的治疗方案。
（四）目标治疗。一旦病原体明确，应及时调整为目标治疗，以降低病死率和后遗症的发生，减少抗生素不合理使用，降低医疗费用。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断。
１.症状。发热、咳嗽、喘息是CAP最常见的症状，病毒性肺炎常出现喘息。年长儿可有胸痛，咯血少见。小于2月龄的婴儿可无发热，表现为吐沫、屏气（呼吸暂停）或呛咳。持续发热伴咳嗽超过3～5天，应警惕肺炎的可能。
２.体征。呼吸增快和湿性啰音提示肺炎，尤其是婴幼儿，支原体肺炎多无啰音。呼吸频率(respiratory?rate，RR)增快标准：平静时观察1分钟：小于2月龄≥60次／分；2月龄～1岁≥50次／分；1岁～5岁≥40次／分；5岁以上≥30次／分。随着病情加重，出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和发绀，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。
3.影像学检查。
（1）胸片。一般状况良好的门诊患儿可不进行胸片检查，对改善预后无明显影响。
（2）CT。不推荐常规行胸部CT检查，有以下情况时建议行低剂量胸部CT检查：临床表现与胸片不一致；怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时；疗效不佳，需要除外其他疾病如间质性肺疾病、肺结核等。?
（二）鉴别诊断。
1.气道疾病。哮喘、气道软化和狭窄合并气道感染、迁延性细菌性支气管炎、肺炎支原体等感染性细支气管炎。
2.非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、弥漫性间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血综合征等。
3.肺结核。
五、病原学检查
（一）细菌学检查。
1.血和胸水细菌培养。是细菌性肺炎的确诊依据，疑似重症细菌性感染者应尽早进行血培养，合并胸水的患儿应抽取胸水进行细菌涂片检查与培养。
2.痰涂片和培养。有一定的参考价值，是目前临床最常用的方法。痰液必须合格，采用痰液半定量培养方法，如有优势菌生长可考虑为致病菌。
3.支气管肺泡灌洗液细菌培养。是明确细菌性肺炎的重要依据，因是有创性检查方法，不推荐用于所有肺炎的病原检查，对于常规治疗无效的肺炎、非常见的重症肺炎、免疫功能低下等患儿可进行支气管肺泡灌洗液细菌培养。
不推荐咽拭子或鼻咽吸出物细菌培养作为细菌性肺炎的诊断依据。
（二）病毒学检查。
1.鼻咽分泌物病毒抗原检测。通过免疫酶标或免疫荧光技术检测鼻咽部脱落细胞中的病毒抗原，是目前临床最常用的可靠方法，可用于早期快速病原诊断。
2.鼻咽分泌物病毒核酸检测。应用聚合酶链反应技术（PCR）或核酸杂交技术测定脱落细胞中特定病毒的DNA或RNA（逆转录-PCR），可用于早期诊断。
3.血清特异抗体。呼吸道病毒感染后，特异IgM出现较早，因而病毒特异IgM的测定可作为病毒感染快速诊断的参考方法。
（三）肺炎支原体检查。
1.血清学检查。
（1）急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体检测。抗体4倍以上升高是肺炎支原体感染的确诊依据，但无早期诊断价值。
（2）血清特异性IgM抗体检测。推荐颗粒凝集法，IgM＞1:有诊断价值。目前有快速肺炎支原体抗体定性初筛方法，如胶体金法等，对早期诊断有一定特异性，但敏感性不足。
2.肺炎支原体DNA或RNA（PCR）检测。可采集咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本进行早期诊断。
六、实验室检查
（一）外周血白细胞数和中性粒细胞比例。升高常提示细菌性肺炎，特别是革兰阳性球菌肺炎，是初步鉴别细菌感染以及判断病情轻重的最基本指标。但重症细菌感染时，白细胞数和中性粒细胞比例可明显下降，可有核左移。在细菌感染早期和轻症细菌感染时可以正常，病毒感染时也可升高，多数难治性支原体肺炎中性粒细胞比例升高。
（二）C反应蛋白（CRP）。起病1—3天内升高常提示细菌性肺炎，升高程度与感染严重度密切相关，有效治疗后可下降，是鉴别细菌感染、判断病情轻重以及评估治疗反应最常用的指标。但细菌感染早期、轻症感染或迁延性细菌感染时可以正常，多数难治性支原体肺炎尤其是重症，CRP多在起病3—4天后升高。重症病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。
（三）降钙素原（PCT）。升高是判断细菌性肺炎以及是否合并脓毒症的很好指标，但仍有其局限性，轻度细菌感染者可正常。
（四）其他。
七、病情判断和入院标准
八、治疗原则
（一）轻症肺炎。一般无需住院，可不进行病原体检查。
（二）病毒性肺炎。轻症病人或发病初期无细菌感染指证者，应避免使用抗菌药物。
（三）重症肺炎。在抗菌药物应用之前，尽早行病原学检查以指导目标治疗。
九、经验性抗感染治疗推荐
应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原，重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，实施针对性经验治疗，以降低病死率和减少后遗症。
十、病原针对性治疗推荐
十一、呼吸支持
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儿童社区获得性肺炎诊疗流程图
主要来源：儿童社区获得性肺炎诊疗规范（年版）
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