第一部分 医师须知
一、前言
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠状病毒（-nCoV）所致的病毒性肺炎（简称新冠肺炎）。冠状病毒是有包膜的单股正链RNA病毒，因其包膜上有放射状排列的花瓣样或球棒状突起，形似皇冠，故名冠状病毒。新型冠状病毒与造成年暴发流行的严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）的SARS冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）均属于冠状病毒。-nCoV病毒是从未在人体发现的新毒株。目前人类对其来源、特点、宿主、传播途径和致病毒力等尚未完全了解。
新冠肺炎患者通常在发病前14d内有武汉地区及周边地区，或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；或在发病前14d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；可能有聚集性发病或与新冠病毒感染者有流行病学关联。患者主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，也存在经气溶胶传播的可能。
基于目前的流行病学调查，新冠肺炎的潜伏期为1~14d，多为3~7d。通常以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻等症状。重型病例多在1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可表现为中低热，甚至无明显发热。多数新冠肺炎患者预后良好，死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病（包括慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺）的患者。
临床上，老年与中青年患者呈现出的差别特点日益受到重视。老年人免疫功能减弱，且多合并慢性基础疾病，是感染新冠肺炎的高危人群。人群对本次出现的新冠病毒普遍易感，老年人感染后病情较重，死亡患者也多为老年人和合并基础疾病者，包括慢阻肺。因此，必须提高对慢阻肺患者感染新冠肺炎的认识与防范。
既往中国肺部健康研究揭示了我国慢阻肺发病状况：我国40岁以上人群慢阻肺患病率达13.7％，60岁以上人群患病率已超过27％，年龄越高，慢阻肺患病率越高。全国慢阻肺患者总数为万，因大多数慢阻肺患者为老年人，新冠肺炎疫情期间，近1亿慢阻肺患者往往首当其冲，感染新冠肺炎的可能性增加，感染后病情较重，死亡风险加大。因此，疫情期间慢阻肺患者防范感染新冠肺炎，成为重中之重。同时，在疫情期间慢阻肺患者如何继续规范化治疗也成为一个重要话题。
二、慢阻肺人群易感及易出现危重症的原因
中国疾病预防控制中心在年1月22日报道的例"新冠肺炎"确诊患者中，65岁以上老年患者例（/，38.1%），首批17例死亡患者平均年龄为75岁（48~89岁），其中15例为60岁以上老年人，最年轻的1例死亡患者为48岁。与70岁以下人群比较，年龄70岁或以上的人感染后生存时间往往更短（11.5vs20.0d），并且目前大部分死亡病例伴有高血压、糖尿病等基础疾病。这说明新冠肺炎的易感人群主要集中在中、老人群体，而发生危及生命的重症患者，大多数是身患基础疾病（包括慢阻肺）的高龄老人。2月7日，医院团队报道的例新冠肺炎住院患者中，合并慢阻肺4例，其中3例需入住重症监护病房（ICU）。随后，中国疾病预防控制中心回溯了截至2月11日中国内地报告的所有新冠肺炎流行病学特征且存在基础疾病的例患者中，合并慢性呼吸道疾病者例（2.4%），其粗病死率为6.3%，高于高血压患者的6.0%、癌症患者的5.6%，远高于无基础疾病患者的0.9%。
随着年龄增长，老年人在各项生理机能方面均发生退化现象，呼吸系统、免疫系统的功能显著降低，面对感染性疾病时成为易感人群。老年人常常存在糖尿病、冠心病、高血压、慢阻肺等基础疾病，因而更容易感染新冠病毒，且容易成为危重症病例。此外，老年人群往往对新冠肺炎防范的认识及重视不足，防范意识薄弱，增加了受感染以及疾病传播的风险。因此，以老年人为主的慢阻肺患者更需要加强对该疾病的认识和防护。
三、慢阻肺患者感染新冠肺炎的特点
慢阻肺患者常伴有气促、咳嗽、咳痰、喘息等症状，尤其到冬季慢阻肺急性加重发生频率增加。由于新冠肺炎潜伏期长、起病隐匿、首发症状多样且不典型，当其发生于慢阻肺患者时，临床表现可能更不典型，可能与慢阻肺的已有症状相混淆。慢阻肺患者基础肺功能较差，对于低氧的耐受性较差。一旦感染新冠肺炎，肺功能可能急剧恶化，"雪上加霜"，容易出现呼吸衰竭。少数新冠肺炎患者（尤其是老年患者）可能以意识障碍（如谵妄）为首发症状，容易与其他疾病相混淆。重症慢阻肺患者出现呼吸衰竭时，可合并"肺性脑病"，两者症状往往相似。因此，如果慢阻肺患者一旦感染新冠肺炎，往往不易早期发现、早期诊断和干预治疗，导致病死率增加。
表1普通中青年人群与慢阻肺人群对于防范和感染新冠肺炎的差异
差异因素
普通中青年人群
慢阻肺人群
年龄
较轻
较大
对于新冠肺炎知识的了解
理解较快，知识更新容易
信息更新慢，理解能力较差
防疫能力
接受较强，较为主动
接受较差，较为被动
综合免疫力
基本正常
大多降低，常合并其他多种慢性疾病
既往有无呼吸系统症状
一般没有
常有慢性咳嗽、咳痰、喘息
体能
一般较好
一般较差
假设感染新冠肺炎
临床表现相对典型，容易发现
临床表现欠典型，容易被忽略或被原有症状掩盖
患病后疾病进展
呈常规疾病表现
疾病进展迅速，易出现恶化
患病后出现危重症的概率
相对少见
较高
四、疫情期间稳定期慢阻肺患者的治疗和观察
稳定期慢阻肺患者在疫情期间一定要维持治疗，慢阻肺是一种慢性病，需要长期治疗。如果既往治疗药物有效，没有明显的副作用，则不要随便更改原有的治疗方案，继续按照原先的慢阻肺治疗方案用药，保持良好的用药习惯，不受疫情的干扰。同时密切注意每日慢阻肺病情的变化：包括体温、咳嗽、痰液，呼吸困难，疲乏，活动受限和睡眠障碍等。
疫情期间，慢阻肺全球创议（GOLD）报告首次提出管理循环的仍然适用，是慢阻肺药物维持治疗的路径。呼吸困难或急性加重是升级或降级的依据。慢阻肺稳定期治疗期，需要随访和监测的概念保持不变，仍然需要评价慢阻肺药物治疗效果。继续重点指导患者维持稳定期长期用药。但是，慢阻肺患者的随访可能受疫情影响等缘故，不能按部就班进行。医师尽可能通过网络平台、电话等方式为患者提供医疗建议，指导患者合理用药及自我管理。各地医保也出台了相关政策，像慢阻肺这种慢性病可以一次处方开具2~3个月的药物，有些地区开设了社区登记，送药上门的服务，方便慢阻肺患者长期用药，医院交叉感染的风险。常规肺功能检查与影像学检查可以适当延期。
五、早期识别及区分慢阻肺急性加重和慢阻肺合并新冠肺炎
慢阻肺患者在新冠肺炎疫情流行期间出现新发呼吸道症状或原有呼吸道症状加重伴发热，并不能立即确定慢阻肺患者患上了新冠肺炎。因为慢阻肺急性加重亦可出现发热、咳嗽、气促加重，可伴有四肢乏力、胸闷等症状。一般而言，慢阻肺患者出现急性加重表现为短期内较快出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状的加重，而新冠肺炎早期往往以发热、乏力等全身症状为主，呼吸道症状相对较轻，但6~7d后可出现呼吸困难迅速加重。临床上，慢阻肺也容易合并社区获得性肺炎（CAP），也需要同时鉴别。因此，通过仔细地询问现病史、既往史和流行病史，结合症状、体征以及必要的实验室检查和影像学检查，以判断患者是否患上新冠肺炎（表2）。
表2单纯慢阻肺急性加重、慢阻肺合并细菌性肺炎与慢阻肺合并新冠肺炎的鉴别诊断
鉴别诊断
单纯慢阻肺急性加重
慢阻肺合并细菌性肺炎
慢阻肺合并新冠肺炎
病史
无疫区旅行史及新冠肺炎患者接触史
无疫区旅行史及新冠肺炎患者接触史
有新冠肺炎的流行病学史
发热
通常不发热
常有发热，多为中高热
通常合并发热
呼吸道等症状
原有呼吸道症状（咳嗽、痰量增加/痰液呈脓性、呼吸困难）的急性加重，超过日常变异
新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，可出现脓性痰，可伴有胸痛
通常以发热、乏力、干咳为主要首发症状，少数可伴有腹痛、腹泻、肌痛等症状，6~7d后可出现病情迅速加重
体征
慢阻肺体征；加重或新发的双肺干、湿啰音
可有肺实变体征和（或）湿性啰音
尚不明确
血象
合并细菌感染时白细胞计数升高，淋巴细胞计数大多正常
常有白细胞升高，伴或不伴核左移
发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少
影像学
慢阻肺的影像学表现（如：不同程度的肺气肿、肺大疱、气道壁增厚等），合并感染时可有肺部片状阴影
除了慢阻肺影像学表现，表现为斑片影、实变影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
除了慢阻肺影像学表现，具有新冠肺炎影像学特征，通常表现为以肺外带为主的双肺多发斑片影及间质改变，严重时出现双肺多发磨玻璃影、浸润影、实变影；胸腔积液少见
新型冠状病毒病原学或血清学检测
阴性
阴性
具备新冠病毒病原学或血清学证据之一：①核酸检测阳性（咽拭子易出现假阴性）；②基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源；③血清特异性lgM抗体和lgG抗体阳性；血清特异性lgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升
六、疫情期间预防慢阻肺急性加重
疫区期间预防慢阻肺急性加重尤为重要，目前冬春季节也是慢阻肺急性加重的好发季节。当前新冠肺炎疫情暴发的情况下，慢阻肺患者出现急性加重易被误认为合并新冠肺炎，进行不必要的检查。慢阻肺急性加重通常是可以预防的，戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识；坚持慢阻肺稳定期维持治疗，应用长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素等，均可减少慢阻肺急性加重的发生和住院。在新冠肺炎疫情流行期间，慢阻肺患者的维持治疗显得格外重要，减少慢阻肺急性加重，就意味着减少门诊就医。与既往一样，推荐慢阻肺稳定期患者规律吸入长效支气管扩张剂，以及糖皮质激素/支气管扩张剂治疗，均适用于慢阻肺急性加重的预防。
第二部分 慢阻肺患者须知
七、新冠肺炎疫情期间慢阻肺患者自我管理及就医须知
1．病情平稳的慢阻肺患者：
（1）坚持慢阻肺稳定期维持治疗，保持良好的用药习惯。应用长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素等，均可减少慢阻肺急性加重的发生和住院。注意观察自己症状是否稳定：包括体温、咳嗽、痰液性状，呼吸困难，疲乏，活动受限和睡眠障碍等。（2）本地慢阻肺患者若病情平稳，可根据病情情况适当推迟复诊。医院就诊，避免就诊旅途中造成的新冠肺炎感染的可能性。（3）可以通过网络平台、电话等方式进行随诊。（4）常规肺功能检查与影像学检查可适当延期。（5）如仅需开具慢性病维持治疗的药物。可以请家属带上全部病例医院代为取药。部分城市已经出台相关政策，可一次开具较长时间的治疗药物，减少外出开药频次。（6）不一定必须找长期随诊医师就诊，因为您的医生可能已经去了抗击疫情第一线。（7）慢阻肺患者如有新冠流行病学接触史[发病前14d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14d内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性）有接触史；发病前14d内曾接触过自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病]，应及时上报，并居家单间隔离14d，密切