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活久见这个肺炎的病因,一般人绝对想不到 [复制链接]

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相信你,不是一般人~

01

开篇

病例:72岁女性,既往有糖尿病,因活动后呼吸困难入院。

影像学检查如图A、B。考虑什么病?

图A、B

双肺弥漫性磨玻璃阴影,首先考虑感染,病毒性肺炎可能;

但这个片状的磨玻璃有点像猪头乳酪征,其次考虑间质性肺病;

肿瘤的可能性很小,虽然淋巴瘤等也可表现为弥漫性磨玻璃阴影!

02

下面探案正式开始

患者是一位72岁的日本家庭主妇。

入院前5天纳差,3天前开始出现活动后呼吸困难。

患有2型糖尿病和高血压。

几年前她的嘴唇长了疱疹。

其他没有特殊。

查体:

体温37.6℃、吸氧3L/min、血氧饱和度为93%,嘴唇和阴部没有皮疹,听诊双肺弥漫性细湿啰音,四肢没有水肿。

辅助检查:

血常规示白细胞计数8.8×/L(中性粒细胞72.5%,淋巴细胞17.9%,单核细胞4.9%,嗜酸性粒细胞4.9%)。

乳酸脱氢酶(LDH)IU/L,C反应蛋白6.8mg/dL,糖化血红蛋白为7.1%。

免疫球蛋白水平在正常范围。

HIV抗体、流感快速诊断试验都是阴性。

03

诊治过程

这么多的病灶,肺部感染应该咳嗽咳痰啊,但患者没有上呼吸道感染的症状,考虑急性间质性肺炎,给予强的松50mgqd治疗。

不能完全排除支原体等非典型病原体引起的社区获得性肺炎,入院第1天给予阿奇霉素2g治疗。

阿奇霉素说明书是0.5gqd,如此超说明书使用,医院这位医生很难活过前3集。

抱歉,估计很难活过第3集,因为他超说明书1天给患者2g的阿奇霉素,病情还加重了。

住院第3天,复查影像学病灶增多。

肿么办?

不着急,泰山压顶面无惧色,方显我大将风范。

不就是间质性肺炎吗,甲强龙冲击治疗:mg×3天!

结果:甲强龙冲击治疗,患者真的受到了冲击,呼吸困难更严重了!

我被青春撞了一下腰,你被甲强龙冲击了!

04

下一步肿么办?

下一步,医院的综合实力了!

检验科居然在口痰里面发现包涵体(痰细胞学检查),临床医生开始怀疑病毒性肺炎。

甲强龙的冲击力果然很牛,患者被冲击得摇摇欲坠,呼吸衰竭恶化,立即气管插管,呼吸机治疗。

立即进行床旁支气管镜检查,右上叶支气管冲洗。

对支气管冲洗液进行病原体大排查!

细菌、真菌和分枝杆菌培养阴性。

单纯疱疹病毒2型(HSV2)、水痘带状疱疹病毒、流感病毒A和B、呼吸道合胞病毒、副流感病毒1-4型、人冠状病毒、人腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒、人鼻病毒和人博卡病毒PCR均为阴性。抗军团菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和流感病毒的特异性IgG抗体等均没有显著升高。

支气管冲洗液查到病毒包涵体,单纯疱疹病毒1型(HSV1)免疫过氧化物酶染色呈阳性,PCR也是阳性,并且病毒载量高达14×/mL。

图2

住院第11天开始,给予阿昔洛韦15mg/kg/d治疗16天,复查肺部阴影较前吸收,住院60多天终于出院。

嗯,估计写了2个30天大查房,2次上报住院超30天的什么东东!

05

最终诊断

病毒性肺炎(单纯疱疹病毒1型)。

后记:病毒性肺炎

流感病毒性肺炎、冠状病毒性肺炎、巨细胞病毒肺炎、腺病毒肺炎等,很多人都知道,但是单纯疱疹病毒性肺炎,非常的少见,绝大多数医生一辈子都遇不到!

目前国外报道的确诊的病例只有10余例。这篇文章,为单纯疱疹病毒性肺炎的存在再添证据。但是,注意!HSV可以从1%到5%的无症状成人的口腔中培养到,从痰中培养到HSV价值有限,因为很难确定HSV是不是肺炎的病原体。支气管冲洗液单纯疱疹病毒PCR阳性,结合组织学、细胞学等检查(查到病毒包涵体),综合分析,才能诊断。查到HSV不能轻易诊断单纯疱疹病毒性肺炎,特别是NGS(二代基因测序),可以广泛的查到各种奇怪的微生物,敏感性大大的提高,但是特异性需要临床医生综合分析,不能光看化验单,毕竟这个病太少见了。单纯疱疹病毒性肺炎的患者,很多没有免疫力低下,治疗一般是选择阿昔洛韦,没有抗病毒的患者,也有可能自愈。参考文献:YuriBaba,MD;TakashiIshiguro,MD,PhD;MinaGochi,MD,PhD;YoshihikoShimizu,MD,PhD;andNoboruTakayanagi,MD,PhD.A72-Year-OldWomanWithRespiratoryFailureandBilateralGround-GlassOpacities.CHEST;(1):e41-e45.

本文首发:医学界呼吸频道

本文作者:云南省一院孙丹雄

责任编辑:施小雅

版权申明

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孙丹雄

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